L’autismo è un disturbo del neuro-sviluppo che coinvolge principalmente il linguaggio, la comunicazione, l’interazione sociale ed è caratterizzato da interessi ristretti e stereotipati e da comportamenti ripetitivi. Ad oggi si parla di “disturbi dello spettro autistico” a causa della gamma di sintomi che varia per livelli di compromissione da persona a persona, passando così da tratti autistici ad una sintomatologia più severa.
Il DSM-5 definisce i Disturbi dello Spettro Autistico secondo due principali criteri:
• deficit persistenti della comunicazione sociale e dell’interazione sociale
• pattern di comportamento, interessi o attività ristretti e ripetitivi
A questi 2 criteri di elezione si aggiunge l’Iper o Ipo-reattività agli stimoli sensoriali. Nel DSM 5, rispetto all’età d’esordio (3 anni nel DSM –IV –R), si fa riferimento ad un più generico “esordio nella prima infanzia”. Si sottolinea per la prima volta come l’interazione tra deficit, richieste sociali, strategie compensative ed età dell’individuo possano tratteggiare situazioni diverse. La sintomatologia può così apparire in maniera più o meno evidente (Vivanti et al., 2013). In funzione di questi criteri diagnostici, il DSM 5 individua 3 livelli di gravità misurati sulla base della quantità e tipo di supporto necessario. Vengono valutati separatamente nei due ambiti: comunicazione sociale e comportamenti ristretti e ripetitivi. Da specificare che la stessa persona potrebbe presentare sintomi di gravità diversa a seconda del contesto o del periodo di vita.
Livello 3: “è necessario un supporto molto significativo”
Nella comunicazione sociale sono presenti gravi deficit. Generalmente la relazione con l’altro serve solo per soddisfare esigenze proprie. Difficilmente risponde quando l’interazione è avviata da altri. Pronuncia poche parole. I comportamenti sono ristretti e ripetitivi. Sono presenti difficoltà che interferiscono in modo marcato con il funzionamento. Le difficoltà nell’affrontare il cambiamento, l’inflessibilità di comportamento sono gravi.
Livello 2: “è necessario un supporto significativo”
Nella comunicazione sociale sono presenti deficit marcati. Difficilmente la persona intraprende spontaneamente interazioni con gli altri, quando accade è circoscritta ad interessi ristretti e particolari. Nella conversazione risponde in modo ridotto o anomalo. Pronuncia solo frasi semplici e la comunicazione non verbale è molto scarsa. I comportamenti sono ristretti e ripetitivi, ha difficoltà nell’affrontare il cambiamento.
Livello 1: “è necessario un supporto”
Nella comunicazione sociale, la persona fatica ad avviare un’interazione. Spesso reagisce in modo “strano” alle interazioni avviate da altri, i quali spesso non sono fonte di interesse. Pronuncia frasi complesse, ma fallisce nella comunicazione bidirezionale. A livello comportamentale ci sono problemi nell’organizzazione e nella pianificazione che ostacolano l’indipendenza. Sono presenti fatica nell’affrontare il cambiamento, inflessibilità di comportamento, comportamenti ristretti/ripetitivi e difficoltà nel passare da un’attività all’altra (APA, 2013).
Con i nuovi criteri diagnostici, si pone enfasi al concetto di “spettro” come un continuum che va da deficit più gravi a meno gravi.
Dal punto di vista riabilitativo tra le diverse terapie che vengono utilizzate per trattare i Disturbi dello spettro autistico, c’è la terapia ABA.
ABA è l’acronimo di “Applied Behavior Analysis” Analisi Comportamentale Applicata, è il ramo applicativo dell’Analisi del Comportamento, la scienza che descrive le relazioni tra il comportamento degli organismi e gli eventi che lo influenzano.
La prima applicazione del metodo ABA nell’ambito dei Disturbi dello spettro autistico, risale al 1960 con Lovaas, che mise in atto una serie di interventi atti a diminuire i comportamenti problema ed a stabilire un linguaggio comunicativo (Smith e Eikeseth, 2011).
L’Analisi comportamentale applicata si fonda sulla teoria dell’apprendimento e sul condizionamento operante (Martin & Pear, 2000). Il comportamento viene modellato o plasmato dalle conseguenze che vengono messe in atto a seguito di quel comportamento. Tali conseguenze influenzeranno la frequenza con cui si ripeterà quel comportamento in futuro. Per fare questo ogni comportamento sarà analizzato secondo il modello “contingenza a 3 termini”:
• Antecedente: è ciò che si verifica subito prima del comportamento target. Può essere verbale come una richiesta, provenire dall’ambiente come un oggetto, un suono o una luce oppure può essere una sensazione interna. L’analisi dell’antecedente risulta fondamentale poiché permette di individuare il comportamento e la possibilità di variarlo (La Grutta e De Filippo, 2009).
• Comportamento: è la risposta o anche la mancata risposta del soggetto all’antecedente.
• Conseguenza: è tutto ciò che avviene dopo il comportamento. Può essere una conseguenza “positiva” / rinforzo che determinerà un aumento della frequenza di quel comportamento oppure una assenza di conseguenze che porterà ad una riduzione del comportamento in quanto non corretto (Barbera, 2017).
L’analisi dell’Antecedente-Comportamento-Conseguenza ci permetterà di capire perché un comportamento si verifica e come le conseguenze possono aumentare o ridurre la frequenza di quel comportamento.
Accanto a questa analisi del comportamento non possiamo dimenticare altre tre parole chiave del metodo ABA: rinforzo, estinzione e generalizzazione.
Il rinforzo non è altro che la risposta ad un comportamento. Un comportamento a cui segue una “ricompensa” avrà maggiore probabilità di essere ripetuto, questo produrrà un apprendimento.
L’estinzione non è altro che l’assenza di una risposta ad un comportamento problema, questo determinerà una riduzione della frequenza di quel comportamento.
La generalizzazione permette di trasferire a contesti diversi quanto è stato appreso in un contesto strutturato.
Per insegnare un nuovo comportamento, l’ABA utilizza 4 procedure (Ricci et al.,2014; Martin e Pear, 2000;Granpeesheh et al., 2009):
1. Prompting: ci consente di insegnare un comportamento target senza errori attraverso un “aiuto-indizio” che viene fornito al soggetto
2. Fading: consiste nel ridurre gradualmente gli aiuti dati durante la fase di apprendimento per promuovere l’autonomia
3. Shaping: è una procedura che rinforza sistematicamente tutte approssimazioni che si avvicinano al comportamnto target.
4. Chaining: è una procedura che ci permette di insegnare a bambini con autismo lunghe sequenze comportamentali che vengono scomposte in tanti piccoli step.
L’ABA promuove un insegnamento graduale, poiché tutte le procedure implicano una serie di passi che gradualmente vanno a produrre un nuovo comportamento.
Implementare un programma ABA significa attivare un programma cucito su misura sulle abilità di partenza del soggetto, per questo è richiesta una fase di osservazione del soggetto nei vari contesti di vita.
Ogni programma ABA si fonda su 5 regole decisionali:
1. Regola 1: Comportamento da selezionare: si osservano i comportamenti al fine di scegliere quali necessitano di una variazione.
2. Regola 2: Comportamento da misurare: la regola si concentra sulle modalità di misurazione del comportamento. Infatti, esso può essere misurato sulla base della frequenza (comportamento che si manifesta il più delle volte), oppure della durata (comportamento che viene attuato per periodi più o meno lunghi).
3. Regola 3: Strategie da selezionare: il comportamento va considerato come l’interazione tra individuo e ambiente per tale ragione è necessario scegliere la strategia che meglio si adatta a questa interazione.
4. Regola 4: Strategie da utilizzare: mettere in atto la strategia selezionata significa anche prenderne i dati al fine di monitorare i miglioramenti, le mutazioni, i successi o gli insuccessi.
5. Regola 5: Analisi dei risultati
Gli obiettivi di un buon programma ABA sono:
• migliorare la comunicazione
• incrementare le abilità sociali
• migliorare le competenze di gioco
• migliorare la cura di sé
• apprendere nuove competenze accademiche
• ridurre i comportamenti problema
Il metodo ABA risulta particolarmente efficace nel ridurre i comportamenti problema, comportamenti ripetitivi e stereotipati, autolesionismo, aggressività (Granpeesheh et al., 2009) che spesso sono la causa di ritardi o incapacità a comunicare, ostacolano l’apprendimento e riducono la qualità di vita non solo del soggetto ma anche di tutto il contesto in cui è inserito. Il programma ABA, viene pianificato da un professionista BCBA certificato e riconosciuto dagli organi di competenza, che si occuperà di redigere il programma individualizzato e della formazione dei terapisti. La durata dell’intervento varia in funzione dell’età del bambino e della severità dei sintomi. Generalmente si consiglia un intervento precoce e intensivo 20-30h settimanali nei primi anni di vita.
Quali sono gli effetti dell’ABA sulla famiglia?
La famiglia di un bambino autistico è maggiormente esposta a stress e depressione (Gold, 1993;Koegel et al., 1992). I pochi studi effettuati rilevano un incremento dello stress familiare quando i genitori stessi sono coinvolti come co-terapeuti nel programma ABA del loro bambini (Hastings,2003). Al contrario, altre ricerche rilevano una riduzione graduale dello stress familiare se nessuno dei genitori è coinvolto come co-terapeuta traendo giovamento dal supporto sociale che ricevono dal programma ABA rispetto alle famiglie di bambini con autismo sottoposti ad altri interventi o a nessun intervento (Smith, Buch e Gamby, 2000a; Smith, Groen, e Wynn, 2000b).
In conclusione, l’applicazione dei principi dell’analisi comportamentale attraverso l’ABA si è rivelato lo strumento più efficace per l’autismo in quanto è in grado di apportare cambiamenti migliorativi a lungo termine, più di qualunque altro intervento (Green, 1996; Maine Administrators of Services for Children with Disabilities, 2000; New York State Department of Health, 1999). Un programma ABA intensivo e precoceha come unico obiettivo il cambiamento radicale di comportamenti socialmente significativi e l’inserimento per i soggetti meno gravi nella comunità sociale. L’ABA risulta essere uno dei pochi interventi educativi scientificamente validati per la riabilitazione degli individui con autismo.
Dott.ssa Angela Pia Giampalmo
Psicologa-Psicoterapeuta
Bigliografia:
• American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders – fifth edition. APA, Washington.
• Barbera, M. (2017). Verbal Behavior Approach. Insegnare a bambini con autismo e disturbi correlati. (R. Torsiello, & S. Lorenzini, Trad.) Corato: Gocce nell’Oceano Onlus.
• Gold, N. (1993). Depression and social adjustment in siblings of boys with autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 23, 147–163.
• Granpeesheh, D., Tarbox, J., Dixon, D.R. (2009). Applied behavior analytic interventions for children with autism: A description and review of treatment research. Annals of Clinical Psychiatry, 21(3), 162-173.
• Green, G. (1996). Early behavioral intervention for autism: What does research tell us? In C. Maurice (Ed.), Behavioral intervention for young children with autism: A manual for parents and professionals (pp. 29-44).
• Hastings, R.P. (2003). Behavioral Adjustment of Siblings of Children with Autism Engaged in Applied Behavior Analysis Early Intervention Programs: The Moderating Role of Social Support. Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 33, No.
• Lovaas, O.I., Koegel, R., Simmons, J.Q., & Long, J.S. (1973). Some generalization and follow up measures on autistic children in behavior therapy. Journal of Applied Behavior Analysis, 6, 131-166.
• Maine Administrators of Services for Children with Disabilities (2000). Report of the MADSEC Autism Task Force, Revised Edition.. Kennebec Centre, RR 2 Box 1856, Manchester, ME 04351, http://www.madsec.org/docs/atf.htm
• Martin, G., Pear, J. (2000). Strategie e tecniche per il cambiamento. La via comportamentale. McGraw-Hill Education.
• Ricci, C., Romeo, A., Bellifemine, D., Carradori, G., & Magaudda C. (2014). Il Manuale ABA-VB. Applied Behavior Analysis and Verbal Behavior. Fondamenti tecniche e programmi di intervento. Erickson.
• Smith, T., Buch, G, A., & Gamby, T. E. (2000a). Parent-directed, intensive early intervention for children with pervasive developmental disorder. Research in Developmental Disabilities, 21, 297-30
• Smith, T., Groen, A. D., & Wynn, J. W. (2000b). Randomized trial of intensive early intervention for children with pervasive developmental disorder. American Journal on Mental Retardation, 105, 269–285.
• World Health Organization (1994). ICD-10, Classification of mental and behavioural disorders. Churchill Livingstone, Londra.
• Vivanti G., Hudry K., Trembath D., Barbaro J., Richdale A., Dissanayake C. (2013). Towards the DSM-5 Criteria for Autism: Clinical, Cultural, and Research Implications. Australian Psychologist, 48, pp. 258-261.
